Incapacidad de larga duración

Abogado de discapacidad a largo plazo en Washington D.C.


Los administradores de siniestros que trabajan para una compañía de seguros suelen evaluar las solicitudes de incapacidad de larga duración. Aunque se rigen por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA), las compañías de seguros son las empleadoras directas de estos administradores de reclamaciones. Las compañías de seguros de incapacidad también pagan las reclamaciones. Por lo tanto, existe un evidente conflicto de intereses: la misma entidad que tiene que pagar la reclamación es también la que dice si tiene que pagarla.

Debido a este conflicto, los tramitadores de reclamaciones deniegan habitualmente las solicitudes legítimas de incapacidad. Estas denegaciones de prestaciones por incapacidad a largo plazo son frecuentes y resultan frustrantes y desalentadoras para quienes pretenden obtener las prestaciones que les corresponden.

Hay varias razones por las que su solicitud puede ser rechazada. De hecho, si no tiene cuidado con la redacción y la información de su solicitud, podría ver una denegación automática, incluso si la reclamación es legítima.

Los abogados especializados en discapacidad de Donahoe Kearney pueden ayudarle. Nuestro bufete de abogados puede evaluar su situación, proporcionar asesoramiento legal a medida y ayudarle con su reclamación de incapacidad a largo plazo. Obtener la ayuda adecuada puede significar la diferencia entre recibir beneficios y perder los pagos que cambian la vida.

Un hombre y un niño en un sofá mirando un ordenador detrás de un hombre en silla de ruedas

3 verdades sobre el seguro de invalidez de larga duración en DC

1. El proceso de solicitud de incapacidad varía según el tipo de solicitud que presente.

Existen diferentes tipos de reclamaciones por incapacidad, entre ellas:

  • Reclamaciones de seguro de invalidez de corta duración
  • Reclamaciones por incapacidad de larga duración
  • Reclamaciones de incapacidad de la Seguridad Social
  • ERISA
  • No-ERISA
  • Ley de Licencias Médicas y Familiares (FMLA) Reclamaciones de la FMLA

Cada tipo de reclamación tiene sus propios plazos y normas que rigen el proceso. Es importante entender o tener a alguien de tu lado que entienda el proceso para el tipo específico de reclamación que estás haciendo y que pueda ayudarte a enfrentarte a la compañía de seguros.

Algunos procesos pueden avanzar rápidamente, mientras que otros llevan más tiempo. Después de que una lesión o condición médica grave le impida trabajar, es crucial determinar la mejor manera de reemplazar los ingresos que está perdiendo. Si usted trabaja para una empresa privada y tiene una póliza de incapacidad a largo plazo proporcionada por su empleador o ha comprado su propia póliza individual, necesitará un abogado de incapacidad familiarizado con la ley ERISA para ayudarle a dar los siguientes pasos correctos.

2. El proceso de solicitud de incapacidad de larga duración implica un expediente administrativo y plazos importantes.

¿Está reclamando un seguro de incapacidad a largo plazo? Si es así, puede llegar un momento en el que su reclamación sea denegada o sus beneficios terminen, y usted tendrá que apelar esa denegación.

Esa apelación va a la compañía de seguros (sé que parece una locura, pero la compañía de seguros decidirá si mantiene o cambia la denegación de sus prestaciones). Todo lo que presente durante el proceso de apelación formará parte del expediente administrativo. El expediente cubre el periodo de tiempo desde que se lesionó hasta su estado actual. Es fundamental que este expediente administrativo se entregue a tiempo y que contenga toda la información crítica para apoyar su reclamación.

No se trata de rellenar algunos formularios o simplemente enviar sus registros médicos - hay todo un proceso que debe pasar por las pruebas médicas y vocacionales que usted y su abogado de discapacidad prepararán. Nuestras apelaciones tienen un promedio de más de 20 páginas (a un solo espacio) más otras 75 - 100 páginas de pruebas y evidencias que creamos para apoyar la apelación.

También hay un calendario de eventos que debe seguir exactamente, o se arriesga a que le denieguen su reclamación. Los plazos del seguro de incapacidad a largo plazo de ERISA incluyen 180 días después de la denegación de cualquier reclamación para una apelación administrativa, y la compañía de seguros tiene un plazo de 45 días para revisar una apelación una vez presentada. Eso no es mucho tiempo para reunir su expediente administrativo, especialmente si no sabe exactamente lo que necesita.

3. Contratar a nuestros experimentados abogados especializados en incapacidades de larga duración facilitará todo el proceso.

Si usted tiene preguntas acerca de los casos de discapacidad a largo plazo ERISA, póngase en contacto con nuestro equipo legal con experiencia para obtener más información sobre el proceso. Obtener ayuda es especialmente importante si la compañía de seguros niega su reclamo. Donahoe Kearney puede revisar su carta de denegación como parte de su evaluación del caso y el proceso de consulta gratuita.

¿Cuál es la diferencia entre la indemnización por accidente de trabajo y la incapacidad de larga duración?

La mayor diferencia entre las prestaciones de compensación a los trabajadores y las de incapacidad a largo plazo (LTD) es que la compensación a los trabajadores es exclusivamente para una lesión relacionada con el trabajo. En cambio, las prestaciones LTD pueden aplicarse independientemente de cómo se haya lesionado o de cómo se haya producido su estado de salud.

La indemnización por accidente de trabajo también implica una cantidad fija de prestaciones basada en el tipo de lesión y en lo que ganabas antes de la lesión o el accidente de trabajo. La indemnización por accidente de trabajo también pagará la atención médica y el seguimiento de la lesión. Una vez que esté lo suficientemente bien como para volver al trabajo, las prestaciones suelen cesar. Las prestaciones también tienen un límite en función de la parte del cuerpo afectada y de la gravedad de la lesión laboral. Cada estado tiene sus propias leyes de compensación laboral.

En cambio, la ley ERISA regula la mayoría de las pólizas de seguro de prestaciones por incapacidad a largo plazo. Tiene plazos estrictos, restricciones a las prestaciones y requisitos complicados. Mientras que la indemnización por accidente de trabajo es extremadamente respetuosa con el trabajador, las prestaciones de incapacidad permanente no tienen ese tipo de mentalidad.

Sin embargo, puede obtener prestaciones de LTD por cualquier tipo de lesión o enfermedad (incluso por lesiones personales derivadas de un accidente de tráfico o de un resbalón o caída), independientemente de que se haya producido en el trabajo. Por ello, las prestaciones pueden ser más amplias que las de la indemnización por accidente de trabajo. Las prestaciones por incapacidad temporal tampoco ofrecen atención médica; lo normal es que recibas pagos mensuales por el tiempo que estés incapacitado o por un periodo de tiempo concreto establecido en tu póliza.

Hombre en silla de ruedas hablando con un hombre sentado

¿Cómo pueden acceder los trabajadores de DC a la incapacidad de larga duración?

Cumplir los requisitos para recibir las prestaciones por incapacidad de larga duración puede ser complicado. Los requisitos para acceder a ellas dependerán del tipo de póliza de incapacidad de larga duración que tenga. La principal distinción es entre las pólizas de seguro privadas y las prestaciones por incapacidad de ERISA.

Seguro privado de invalidez

Las pólizas de incapacidad de larga duración pueden ser confusas. Hay que saber leer entre líneas y sortear un montón de términos y condiciones específicos del sector.

El seguro privado de invalidez sustituye la totalidad o parte de sus ingresos si queda incapacitado y no puede trabajar. Puede contratar un seguro privado de invalidez por su cuenta o puede que se lo ofrezcan en su lugar de trabajo.

Para poder acceder a un seguro privado de incapacidad, hay que presentar una solicitud a la compañía de seguros. Esa solicitud debe incluir pruebas de su estado de incapacidad, como historiales médicos y notas de tratamiento.

Cada póliza es un poco diferente, pero la mayoría de las pólizas exigen que usted entre en una de las dos categorías.

  • Cualquier ocupación. Sólo puede recibir prestaciones si no puede trabajar en ningún empleo, independientemente de que el empleo sea de su campo u ocupación anterior.
  • Ocupación propia. Puede recibir prestaciones si ya no puede trabajar en la ocupación que tenía antes de su lesión o enfermedad. Sin embargo, es posible que pueda trabajar en otro campo u ocupación.

También hay varios tipos de seguros privados que entran en calificaciones mucho más específicas con respecto a su ocupación. Estas distinciones pueden ser difíciles de entender, y son muy precisas. Contar con un abogado especializado en discapacidades que le ayude a navegar por estos términos y requisitos puede ser muy beneficioso.

Prestaciones por discapacidad de ERISA

La ley ERISA regula las prestaciones de seguro de incapacidad ofrecidas por una empresa como parte de un paquete de beneficios para los empleados. No se aplica a los planes de seguro privados que los trabajadores pueden adquirir sin que intervenga su empresa.

Las prestaciones de los planes ERISA son similares, pero existen algunos requisitos adicionales que debe cumplir. Quizá el más importante tenga que ver con el momento de presentar una reclamación. Los plazos son cortos, y el proceso de apelación en caso de denegación de la solicitud puede ser largo y complicado.

Razones por las que su solicitud de incapacidad podría ser rechazada en Washington, DC

Recibir una denegación de una solicitud de LTD sucede con frecuencia, pero suele ocurrir por uno o varios de los mismos motivos. A continuación se incluyen las razones más comunes por las que se deniega una solicitud.

Incumplimiento de la definición de discapacidad

Para tener derecho a las prestaciones LTD, debe cumplir la definición de discapacidad. La definición de discapacidad varía en función del tipo de póliza que tenga. Por ejemplo, la definición de discapacidad será más amplia en una póliza de "ocupación propia" que en una de "cualquier ocupación".

  • Ocupación propia: Está médicamente incapacitado para realizar las tareas de su ocupación específica.
  • Cualquier ocupación: No puede desempeñar las funciones de cualquier trabajo.

También puede haber plazos específicos en los que tiene que cumplir la definición de discapacitado antes de poder optar a ella, como varios meses o incluso años. Algunas pólizas también cambian de ocupación propia a cualquier ocupación después de un periodo de tiempo específico, normalmente unos años.

Pruebas insuficientes

La información que usted proporciona en su solicitud de incapacidad es la única que un administrador de reclamaciones puede tener en cuenta al principio de la evaluación de su reclamación. Si no proporciona suficiente información, es una forma fácil de denegar su reclamación.

En general, debe disponer de un historial médico completo que demuestre que ha recibido tratamiento médico con regularidad. Si no se mantiene al día con la atención médica, un administrador podría ver eso como una prueba de que usted no cree que su condición es grave o que realmente inhibe su capacidad para trabajar. También puede ser útil disponer de una declaración del médico sobre su estado de salud que acompañe a su solicitud.

Plazos incumplidos

Los plazos de la póliza de seguro de incapacidad de larga duración pueden ser cortos y difíciles de descifrar. Tenga en cuenta que los plazos se aplican tanto a la presentación de la solicitud inicial como a la apelación de la denegación de dicha solicitud. Si su reclamación inicial es denegada, la mayoría de las pólizas conceden 180 días para apelar. Este tiempo pasará rápidamente, así que involucre a un abogado de incapacidades más temprano que tarde en el proceso de apelación.

¿Qué debo hacer si me deniegan la incapacidad de larga duración?

Releer los documentos políticos

Asegúrese de tener a mano una copia de su póliza. Estos términos y condiciones son importantes, y usted debe conocerlos y entenderlos. Si su reclamación fue denegada, releer la póliza es el mejor lugar para determinar si la denegación fue apropiada.

Si no tiene una copia de la póliza, pregunte al responsable de recursos humanos de su empresa o a quien se ocupe de las prestaciones de su empleador. Si tiene problemas para obtener estos documentos de su empresa, solicite por escrito al administrador del plan en la compañía de seguros. La ley federal exige que le proporcionen el plan una vez que lo haya solicitado por escrito.

Reunir pruebas médicas

Los administradores de reclamaciones suelen rechazarlas por falta de pruebas médicas. Por regla general, hay que pecar de exceso de pruebas en lugar de proporcionar sólo una muestra de algunos de sus registros. Debe demostrar un patrón consistente de la condición médica, así como la atención de seguimiento regular.

Si le deniegan la solicitud, es posible que tenga que reunir más documentos. Si le falta algún documento, búsquelo para poder incluirlo en su apelación. También puede considerar la posibilidad de someterse a pruebas y tratamientos adicionales. En algunos casos, contratar a un experto médico o reunirse con su médico para obtener una carta específica de su médico tratante que aborde su condición médica y cómo encaja en la definición de "discapacitado" de la compañía de seguros podría ser la mejor manera de presentar su caso.

Contratar a un abogado

Tener un abogado de su lado durante el proceso de apelación puede ser extremadamente útil. Los abogados del seguro de incapacidad conocen el proceso y las mejores formas de cumplir con los requisitos de la póliza, lo que aumenta sus posibilidades de aprobación de la reclamación por incapacidad.

Usted debe consultar con un abogado de discapacidad a largo plazo de DC antes de la elaboración de su apelación de discapacidad a largo plazo por las siguientes razones:

  • Necesita a alguien que entienda los términos, condiciones y lenguaje de la póliza para aclarar el proceso y los parámetros.
  • Necesita a alguien con experiencia en litigios de seguros para elaborar el recurso, para trabajar con los expertos, los consultores, sus médicos y los testigos.
  • También necesita a alguien que sepa cómo preparar su apelación para que la lea un juez federal (tiene que presentar una demanda federal si le deniegan la apelación) para que tenga una oportunidad de ganar su apelación.

Su abogado puede lograr todas estas cosas y más - será un compañero informado a través de este difícil proceso.

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