Lo que RBG tiene que decir sobre la ley federal de seguros ERISA

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| Frank R. Kearney

ERISA estaba destinada a proteger el dinero de los fondos de pensiones de los trabajadores

ERISA es el acrónimo de "Employee Retirement Income Security Act". Los planes de seguro de invalidez ofrecidos por el empleador se rigen por ERISA y la intención original de la ley era buena, aunque su aplicación es problemática.

La ley ERISA tiene por objeto proteger el dinero de los fondos de pensiones de los empleados. Una pensión es un tipo de plan de jubilación ofrecido por la empresa que paga en forma de ingresos mensuales después de la jubilación. Los tipos de empleados con más probabilidades de tener planes de pensiones son los funcionarios públicos, como los agentes de policía, los bomberos y otros. Aunque probablemente debería ser objeto de una legislación separada, la ley ERISA también cubre las directrices de administración de los planes de incapacidad a largo plazo ofrecidos por la empresa. Los planes de incapacidad de larga duración y las pensiones están conectados en teoría, y en la legislación, ya que ambos pagan en cuotas mensuales de sustitución de ingresos.

Tras la implantación de la ley ERISA en 1974, las compañías de seguros obtuvieron unas ventajas sorprendentes

Para entender cómo funciona esto, primero hay que comprender en qué se diferencia un plan de incapacidad ofrecido por la empresa de una póliza individual. En primer lugar, un plan ERISA suele estar cubierto por su empresa, y es posible que también pague una parte del plan con deducciones en la nómina. Un plan independiente o individual es algo que usted adquiere por su cuenta y paga las primas directamente sin la participación de su empleador.

Las complejidades de la ley de seguros a menudo requieren la asistencia de un abogado incluso al principio, antes de presentar una reclamación. Es posible que nunca sepa que su póliza de seguro tiene ciertas exclusiones, o cláusulas, que van a ponerle en aprietos en caso de que tenga que utilizar la póliza. Por eso ofrecemos revisiones de pólizas a un precio muy reducido y acreditaremos esa revisión para la ejecución de su reclamación si alguna vez la necesita.

Si tiene una póliza de seguro de incapacidad individual, puede demandar directamente por daños y perjuicios (esto es muy diferente en el marco de ERISA). Es menos probable que las compañías de seguros denieguen su reclamación de forma arbitraria y caprichosa si existe una disposición por la que se les puede demandar directamente para hacer cumplir lo que se supone que deben hacer en primer lugar. Este tipo de demandas se enmarcan en el "cumplimiento específico": si usted ha contratado a una compañía para que haga algo y ésta no lo hace, puede llevarla a los tribunales.

Esto disuadirá a las compañías de seguros de denegar erróneamente las reclamaciones porque saben que se arriesgan a una importante sanción económica, especialmente porque en las demandas se pueden añadir daños adicionales. También tienes derecho a un jurado en este tipo de demandas (en lugar de sólo un juez) lo que crea mejores probabilidades a tu favor.

En una póliza individual (pero NO en una póliza ERISA) usted también tiene la oportunidad de presentar su caso en su totalidad y hacer que sus médicos testifiquen en su nombre. La mayoría de las demandas tienen disposiciones para el "descubrimiento", que en este caso permitiría a su abogado solicitar y recibir información completa sobre los cientos de miles de dólares que la compañía de seguros paga a los examinadores médicos "independientes". El descubrimiento también le permitiría a usted y a su abogado obtener otras informaciones útiles que revelarían la agenda de la compañía de seguros, que en la mayoría de los casos protege sus resultados.

Además, ERISA escapa a las regulaciones estatales que mantienen a raya a la mayoría de las compañías de seguros porque es una ley federal y no está sujeta a las regulaciones estatales (la Cláusula de Supremacía en su máxima expresión). ERISA impide cualquier tipo de regulación útil de los planes de seguro de invalidez ofrecidos por el empleador.

Incluso uno de los jueces más conocidos tenía una opinión sobre ERISA

La jueza Ruth Bader Ginsburg dijo que se unía;

"el creciente coro judicial que insta al Congreso y al Tribunal Supremo a revisar lo que es un régimen de ERISA injusto y cada vez más enmarañado". El problema, dice, es que a través de sus decisiones, el Tribunal ha hecho que prácticamente todos los remedios de la ley estatal que proporcionarían un alivio justo sean preeminentes, pero se proporcionan muy pocos sustitutos federales. Señaló que una "serie de decisiones del Tribunal han dado lugar a una serie de situaciones en las que las personas afectadas por las infracciones previstas por ERISA no pueden obtener... una reparación" y que la situación actual debe remediarse "rápidamente" porque es "insostenible".

¿Por qué le decimos todo esto? No queremos que caiga en la trampa de pensar que estará cubierto con el reemplazo de ingresos en caso de un trágico accidente o una enfermedad grave que le impida trabajar. Es muy posible que presente una reclamación y gane su caso, pero va a necesitar la ayuda de un abogado si quiere tener una oportunidad de luchar. Y necesitará conocer los errores clave que la mayoría de la gente comete cuando presenta una reclamación a la compañía de seguros de incapacidad a largo plazo proporcionada por su empleador (Aflac, Guardian, Unum, Prudential, Metlife, The Hartford, MassMutual, etc.).

Hable con un abogado con experiencia en discapacidades a largo plazo hoy mismo: llame al 202-393-3320

Si simplemente tiene una póliza de incapacidad a largo plazo y le gustaría que la revisaran, lo haremos por usted con un gran descuento, cuyo pago se acreditará a la redacción de su reclamación si alguna vez necesita hacerlo. Si ya está en la etapa de "reclamación presentada y denegada", simplemente no puede permitirse hacer esto sin un abogado. Revisaremos su carta de denegación de forma gratuita si nos la envía (por correo electrónico, fax, paloma mensajera, entrega) y veremos si podemos ayudarle. Póngase en contacto con nosotros hoy en el 202-393-3320.

Por qué los casos de incapacidad a largo plazo de ERISA son injustos desde el principio

Cuando uno comienza una carrera, ¿prefiere tener una ventaja o que su línea de salida se sitúe detrás de todos los demás, más lejos de la línea de meta? Los casos de incapacidad a largo plazo de ERISA pueden considerarse una carrera en sí mismos, ya que a veces el ganador se decide incluso antes de que el juez de salida diga "adelante".

¿Cómo es posible?

Si ha navegado por nuestra página web, sabrá que los jueces y los tribunales dictan sentencia en función de si la aseguradora o el transportista han actuado o no razonablemente al evaluar y decidir la reclamación de una persona. En otras palabras, al juez no le importa si la póliza en sí es buena o mala, si su condición médica o lesión le impide trabajar, o si usted tiene información y pruebas adicionales que quiere desarrollar y presentar. La decisión se basa en si la compañía de seguros tenía una base razonable para denegar su reclamación. Eso es todo.

Muchas pólizas de ERISA se redactan con la intención de "apilar la baraja" para favorecer a la compañía de seguros en lugar de a la persona cubierta por la póliza. Por lo tanto, si usted está cubierto por la póliza que compró su empleador, lo más probable es que se le haga cuesta arriba si alguna vez desarrolla una discapacidad y necesita presentar una reclamación. Por ejemplo, si una póliza dice que la compañía de seguros tiene "la discreción de determinar los beneficios", significa que la compañía básicamente decide por sí misma a qué tiene usted derecho.

Por ejemplo, en diciembre de 2018, el tribunal federal aquí en D.C. decidió sobre un caso titulado Arabaitzis v. Unum Life Insurance Company. Para proporcionar algo de contexto, Elaine Arabaitzis -la demandante, la persona con la discapacidad- era una empleada de un bufete de abogados local. Afirmaba haber "sufrido dolores, molestias, fatiga y otros impedimentos relacionados causados por lesiones cervicales y de la columna vertebral, el síndrome del túnel carpiano, [junto con] otras condiciones e impedimentos".

La reclamación fue denegada por la compañía de seguros de incapacidad, y ella apeló esa decisión (estas apelaciones van a la compañía de seguros y para tener éxito, tienen que estar mucho más involucradas que simplemente presentar un formulario). De hecho, cualquier demanda federal que presente se decidirá sobre la base de lo que se proporcionó a la compañía de seguros durante la apelación, por lo que es fundamental hacerlo de la manera correcta. Se lo volvieron a denegar, por lo que la opción que le quedaba era presentar una demanda en un tribunal federal (ya que ERISA es una ley federal).

Desgraciadamente, el juez magistrado consideró que la decisión de la compañía de seguros era razonable. La Sra. Arabaitzis tenía 14 días para oponerse a esas conclusiones, pero no cumplió el plazo debido a un error matemático... su Petición de Reconsideración fue denegada y el juez federal que presidió el caso añadió en su Memorándum y Orden que "aunque el error matemático era pequeño...' cerca' cuenta con herraduras y granadas de mano, no con plazos de presentación".

Es una ilustración dura pero una buena advertencia si has recibido una carta de tu compañía de seguros de incapacidad negando o terminando tus beneficios - los plazos en estos casos cuentan. Debido a la forma en que están escritas estas pólizas de seguro, tienes que hacer todo lo posible para poner tu caso en la mejor posición para ganar, y eso comienza después de recibir esa carta.

Si usted está considerando solicitar una incapacidad a largo plazo, ha recibido una carta negando o terminando sus beneficios, o quiere discutir su póliza, llámenos hoy al 202-393-3320 y con suerte, podemos evitar que cometa los errores que tantas personas con condiciones médicas legítimas, graves e incapacitantes, hacen en estos casos.

¿Qué es el seguro de invalidez de larga duración ERISA?

Si usted es como la mayoría de la gente y su empresa ofrece un seguro de incapacidad a largo plazo y necesita hacer una reclamación de beneficios porque no puede trabajar debido a ERISA Reclamaciones de Seguro de Incapacidad a Largo Plazo en DCa una lesión grave o condición médica, su caso cae bajo una ley federal llamada ERISA (La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974).

El Congreso aprobó originalmente esta ley en 1974 para proteger los fondos de pensiones, pero como tantas otras cosas que hace el Congreso, se ha ampliado para cubrir otras prestaciones de los empleados, y una de ellas es la de incapacidad a largo plazo. Desgraciadamente, con el tiempo, los tribunales la han interpretado y se ha utilizado para proteger a las compañías de seguros más que a los empleados que solicitan las prestaciones.

Casi todos los planes de seguro de invalidez ofrecidos a los empleados del sector privado se rigen por la ley ERISA. En virtud de ERISA, usted tiene derecho a presentar una demanda ante un tribunal federal contra la compañía de seguros si se le deniega su solicitud de prestaciones o su recurso. Pero no será como otros casos judiciales (y la mayoría de los abogados ni siquiera lo saben). El caso se decide sobre la base de la póliza de seguro y el expediente administrativo, incluida la apelación y todas las pruebas que usted presentó a la compañía de seguros. Por lo general, no hay descubrimiento, deposiciones o testimonios. Un juez federal decide el caso, no un jurado.

¿Cómo funcionan los recursos en los casos de incapacidad de larga duración?

Bien, si realmente sigues nuestros consejos sobre cómo investigar, formular, redactar y presentar tu recurso basándote en el expediente de reclamación de la compañía de seguros, en las definiciones de la póliza de incapacidad y en algunas otras cosas, deberías estar bien.

No tan rápido. Hay otra ventaja que tiene la compañía de seguros de incapacidad: una cláusula de "reserva de discreción". No está en el estatuto, en cambio, los tribunales la crearon - y es una gran ayuda para las compañías de seguros de incapacidad a largo plazo que niegan las reclamaciones legítimas de las personas que no pueden trabajar.

Básicamente, el funcionamiento de la cláusula es Si te deniegan la solicitud de prestaciones, sigues perdiendo aunque puedas demostrar que tenías razón desde el principio, siempre que haya alguna prueba que apoye la decisión de la compañía de seguros.

En cualquier otro procedimiento judicial civil - negligencia médica o cualquier otro caso por daños y perjuicios por lesiones, usted gana si un jurado cree que usted probó su caso por una preponderancia de la evidencia, que sólo significa que lo que usted está reclamando es más probable que no, o mayor que el 50%. Pero en los casos de incapacidad a largo plazo cubiertos por ERISA, puedes tener casi todas las pruebas que apoyan tu reclamación de beneficios - 80 o 90%, pero mientras la compañía de seguros tenga algo, todavía pueden ganar bajo esa horrible cláusula

Así que su atractivo es absolutamente crítico.

Póngase en contacto con nuestros experimentados abogados especializados en discapacidades de larga duración hoy mismo

Si su reclamación ha sido denegada y necesita presentar una apelación, o si está pensando en solicitar prestaciones por incapacidad a largo plazo debido a una lesión o enfermedad grave, llámenos hoy mismo para hablar de ello al 202-393-3320. La llamada es gratuita y confidencial, por supuesto.

Este breve vídeo le mostrará algunas de las cosas que tiene que saber, vigilar o afrontar. Después de leerlo, si quiere más información o necesita un abogado con el que discutir su situación específica, llámenos al (202) 393 3320. Pero no espere. Si su estado empeora, es posible que no tenga mucho tiempo antes de tener que presentar una reclamación. Y si ha recibido una carta de denegación de la compañía de seguros, es posible que sólo tenga 180 días para presentar su recurso. Eso no es mucho tiempo para la cantidad de trabajo que puede necesitar.

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por Frank R. Kearney, abogado

Abogado con experiencia en compensación laboral, incapacidad a largo plazo y accidentes en DC,

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