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Por qué es importante solicitar ahora la incapacidad de larga duración

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| Frank R. Kearney |

No espere a presentar su solicitud de incapacidad de larga duración

Si usted está asegurado con Guardian Life, MassMutual, Assurity, Aflac, o algún otro, usted quiere ser cuidadoso en cuanto a cuánto tiempo usted espera para archivar su reclamo. Aquí está un caso de discapacidad a largo plazo en Washington, D.C. que muestra sólo uno de los problemas con la espera para presentar con su compañía de seguros de discapacidad.

Recuerde, si su póliza se rige por la ley ERISA, su caso debe ser presentado en un tribunal federal (esto fue en el tribunal federal en D.C.) y probablemente será decidido por un juez federal, a menudo en el expediente administrativo(todo lo que usted pone en su apelación - que es la razón por la que su apelación es absolutamente crítico y usted debe consultar con un abogado especializado en reclamaciones de discapacidad a largo plazo ERISA).

El caso es Hunter v. Massachusetts Mutual Life Insurance Co. y aquí están algunos de los puntos importantes para las reclamaciones por incapacidad a largo plazo:

John Hunter era un dentista de Washington DC que ejercía desde 1985. Unos años más tarde contrató una póliza de incapacidad de larga duración con Mass Mutual. Dicha póliza exigía al Dr. Hunter que notificara a Mass Mutual un incidente en un plazo de 90 días desde que se produjera el mismo, para que la compañía pudiera determinar si aceptaba o rechazaba la reclamación y, en caso de aceptarla, determinar el porcentaje de la prestación. Pero la póliza también establecía que la notificación debía hacerse "tan pronto como fuera razonablemente posible".

Pasaron muchos años (más de una década) y el Sr. Hunter nunca necesitó actuar sobre su póliza: no tenía ninguna lesión ni condición médica que le causara incapacidad. Finalmente, en 2004, el Dr. Hunter se vio involucrado en un grave accidente mientras conducía su motocicleta. En 2011, presentó una reclamación a Mass Mutual citando el accidente de moto. Cuando Mass Mutual pidió una explicación de por qué la reclamación se presentó fuera del período de 90 días, uno de los médicos del Dr. Hunter dijo que, debido a las condiciones causadas por el accidente, no podía perseguir o entender la opción de perseguir su reclamación por incapacidad.

Aunque la solicitud no se ajustaba al plazo de 90 días, Mass Mutual aceptó la solicitud y comenzó a pagar las prestaciones. Al conceder al Dr. Hunter sus prestaciones por incapacidad de larga duración, la compañía incluyó una carta en la que se indicaba que la reclamación quedaba fuera del plazo necesario para ser calificada.

El Dr. Hunter argumentó que, dado que el accidente ocurrió en 2004, debería tener derecho a las prestaciones retroactivas entre la fecha del accidente y el momento en que Cuándo debe solicitar las prestaciones por incapacidad a largo plazo presentó la reclamación en 2011. Naturalmente, Mass Mutual denegó esta petición, alegando que había transcurrido demasiado tiempo entre el accidente y el momento en que se presentó la reclamación para determinar la gravedad de la lesión, el alcance de la incapacidad y el número de prestaciones a las que tenía derecho durante ese tiempo.

Como se puede imaginar, hubo muchas idas y venidas en el litigio. John Hunter argumentaba que, dado que Mass Mutual había optado por renunciar a sus derechos al aceptar una reclamación fuera del plazo de 90 días, tenía derecho a prestaciones atrasadas. En otras palabras, argumentó que, dado que la compañía de seguros decidió aceptar su reclamación, debían aceptarla en su totalidad. Mass Mutual argumentó que, aunque aceptara su reclamación fuera del plazo de 90 días, eso no significa que tuvieran que incumplir otras partes de la póliza acordada, además de la notificación de reclamación de 90 días.

El tribunal falló a favor de Mass Mutual, citando que si bien Mass Mutual tiene la discreción de aceptar un caso en base a ciertos criterios que pueden quedar fuera de este acuerdo contractual (como exigir una notificación de reclamación dentro del plazo establecido de 90 días), el hecho de que la compañía acepte un criterio fuera de las expectativas del acuerdo no da derecho al reclamante a recibir otros beneficios que se encuentran fuera de otras áreas de la póliza, incluyendo beneficios atrasados entre 2004 y 2011.

Dos puntos importantes si va a solicitar una incapacidad de larga duración en DC

  1. Lea la póliza de incapacidad, el lenguaje en ella controlará su reclamo de beneficios; y
  2. No se retrase. No puede confiar en que la compañía de seguros acepte que el aviso era razonable o que no se podía haber dado antes, y puede estar renunciando a las prestaciones atrasadas o a un porcentaje mayor de las mismas.

Si ha recibido una denegación de su solicitud de incapacidad de larga duración, envíenosla por fax al 202-393-3324 o por correo electrónico a clientexperience@dkllp.com y la revisaremos sin ningún coste ni obligación, y le ofreceremos una orientación clara.

Demandar a la compañía de seguros por sus beneficios de incapacidad a largo plazo en DC.

Si eres como la mayoría de la gente, pensabas que la incapacidad de larga duración estaba ahí para ayudarte en caso de que enfermaras o te lesionaras y no pudieras trabajar. La mayoría de la gente cree que se trata de un simple proceso de rellenar unos formularios y enviar a la compañía de seguros las notas de tu médico que dicen que no puedes trabajar. Y seamos sinceros, hay muchos mitos y conceptos erróneos sobre las reclamaciones por incapacidad a largo plazo.

Si sufres una lesión o enfermedad grave que te impide trabajar, eso es sólo el comienzo del proceso. Antes de que puedas demandar a la empresa de incapacidad de larga duración que te ha denegado o cancelado las prestaciones, hay mucho trabajo que hacer.

¿Cómo funcionan las solicitudes de incapacidad a largo plazo en DC?

Hemos escrito mucho sobre cómo empezar con su reclamación por incapacidad a largo plazo en DC - y siempre comienza con la obtención de una copia de su póliza de incapacidad específica para determinar los términos y condiciones. Y si necesita presentar una reclamación, asegúrese de cumplir con las disposiciones de la póliza sobre la notificación.

Puede que le sorprenda lo que contiene, sobre todo si tiene una póliza que le ha proporcionado su empleador como parte de sus beneficios para empleados. La mayoría de estas pólizas están escritas para dar a la compañía de seguros todas las oportunidades para negar o limitar su reclamación, incluso con una lesión o enfermedad grave y legítima.

Y eso es perfectamente legal: los tribunales han permitido a las compañías de seguros hacer esto, y normalmente han interpretado la ley federal que rige las reclamaciones por incapacidad a largo plazo, ERISA (Employee Retirement Income Security Act) a favor de las compañías de seguros y no de los reclamantes.

¿Qué hay que saber sobre el proceso de incapacidad de larga duración?

Una vez que reciba una carta de denegación de Mass Mutual o de cualquier compañía de seguros de incapacidad a largo plazo, tiene mucho trabajo que hacer, pero todavía no puede demandarlos. En su lugar, tiene que presentar una apelación de la denegación ante la misma compañía de seguros que acaba de denegar su reclamación. Y sólo tiene 180 días para hacerlo. El recurso que presenta en respuesta a la carta de denegación es un paso fundamental en el proceso.

Verá, si la compañía de seguros rechaza su apelación, esa apelación - toda la evidencia que usted puso en ella - se convertirá en el expediente administrativo que el juez federal de distrito utilizará para decidir su caso. Desafortunadamente, mucha gente y abogados que no entienden los casos de incapacidad de ERISA, piensan que tendrán un nuevo comienzo después de presentar un caso en la corte federal (ERISA es una ley federal, por lo que estos son casos federales). Ellos piensan que pueden comenzar el caso desde el principio y llevar a cabo el descubrimiento, tomar declaraciones, y tener testigos expertos, médicos, consejeros de rehabilitación profesional, fisioterapeutas, supervisores y compañeros de trabajo testificar sobre el alcance de su enfermedad o lesiones y por qué le impiden trabajar.

La mayoría de la gente piensa que, pero no es cierto - los casos de discapacidad ERISA no son como otros casos de lesiones graves causadas por negligencia médica, o accidentes de coche o camión.

No hay un juicio con jurado ni se hace la presentación de pruebas. Por lo general, el juez federal decidirá si la decisión de la compañía de seguros de invalidez de terminar o negar sus beneficios fue "razonable" - y para hacer eso, lo único que el juez revisará es el expediente administrativo (su apelación) y los escritos que usted y la compañía de seguros presentan.

No es un sistema justo, así que hay que saberlo antes de entrar.

Asegúrese de que su apelación está repleta de pruebas para demostrar que la denegación de la compañía de seguros no fue razonable y que ignoraron pruebas importantes o malinterpretaron algo. Una apelación tendrá argumentos sobre por qué la decisión no fue razonable, pero para que sea efectiva, debe mostrar por qué su apelación debe ser concedida - y debe escribirla con un juez federal en mente como la audiencia final.

Tan pronto como reciba la carta de denegación o terminación de sus beneficios, pida una copia completa de su expediente de reclamación, o un buen abogado lo hará por usted inmediatamente. Dependiendo de su condición y de si ha estado recibiendo beneficios, el archivo de reclamación de la compañía de seguros puede tener cientos y cientos de páginas.

Tiene que leer, comprender y analizar toda la información de ese expediente de reclamación: médica, profesional, educativa, términos y definiciones de la póliza, vigilancia (las compañías de seguros le espían rutinariamente para ver si está trabajando o haciendo cosas incompatibles con su condición médica o sus restricciones.

Y tenga en cuenta que sólo tiene 180 días para presentar su recurso.

La compañía de seguros de invalidez tiene 45 días para decidir sobre su recurso (aunque este plazo puede prorrogarse 45 días más).

¿Qué ocurre si la compañía de seguros rechaza su solicitud de prestaciones por incapacidad de larga duración?

Incluso si has puesto todo lo que tenías en la apelación -entrevistas con tus médicos y transcripción de sus opiniones, un examen de capacidad funcional para mostrar objetivamente tus limitaciones, la contratación de un experto vocacional que indicó que no había otros puestos de trabajo disponibles a la luz de tus limitaciones físicas y la formación, la educación, la experiencia, te pusiste en contacto con consultores expertos en tu enfermedad o lesión específica y proporcionaste informes médicos, literatura revisada por pares, y otras pruebas, la compañía de seguros todavía puede decir que su negativa original era "razonable".

Una vez denegada su apelación, puede demandar a la compañía de seguros de incapacidad presentando una demanda en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos (tribunal federal). No puedes hacerlo hasta que hayas pasado por el proceso de apelación con la compañía de seguros (a veces eso se llama agotar los recursos).

ERISA reclamaciones por incapacidad a largo plazo son complejas y desafiantes - con plazos ajustados, las normas legales difíciles, y una compañía de seguros sofisticados como un oponente. Hay pasos que usted puede tomar para preparar su propio caso o apelación, pero sin un abogado de discapacidad ERISA para ayudar, usted está en una grave desventaja.

Si le han denegado las prestaciones, tiene problemas con su apelación o está pensando en solicitar prestaciones por incapacidad a largo plazo, llámenos hoy mismo al 202-393-3320 para ver cómo podemos ayudarle.

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por Frank R. Kearney, abogado

Abogado con experiencia en compensación laboral, incapacidad a largo plazo y accidentes en DC,

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